【临床故事】

患者李先生曾被当地医生诊断为二尖瓣脱垂伴大量反流、左心衰，一度已无法胜任本职工作，甚至睡觉都成问题，还被建议做开胸手术。

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之后，李先生来到上海市东方医院做进一步检查。他的临床表现确实符合左心衰的表现：活动耐量明显下降，两个肺里都有湿罗音，心脏的二尖瓣区的杂音很响。食道超声检查，并未发现左心房和左心耳血栓，也没有二尖瓣脱垂。尽管二尖瓣有大量反流，但是，瓣叶是好的。冠脉CT检查基本上排除了冠心病，心脏超声也未发现心肌病变，他的左心衰就是二尖瓣关闭不全引发左室血液反流造成的，这些反流的血液淤积在肺部，导致肺淤血、肺水肿，患者就会喘憋、无法正常生活。而二尖瓣关闭不严，可能与房颤有关。故对李先生采取了微创导管消融手术治疗。

手术过程中，发现李先生的左心房较大、肺静脉也较为粗大，但是，左心房的电压较为正常，表明他的房颤时间应该不是很长，治愈的可能性较大。在三维标测系统的指导下，将引起房颤最为常见的部位——肺静脉进行电隔离，然后通过心外膜的冠状静脉窦来寻找Marshall静脉，并用无水酒精进行消融。这样，内外夹击、联合消融，李先生的肺静脉就可以实现永久隔离，房颤也就不容易复发了。术后第二天查房时，李先生的二尖瓣杂音已明显减轻，他喘憋的症状也减轻了，这表明：李先生的心衰是房颤引发二尖瓣反流而导致的，二尖瓣的钳夹手术不需要做了。

术后4个月随访时，李先生胸闷、喘憋的症状完全消失，心电图及动态心电图为正常心律，心脏超声显示：左房略大，二尖瓣中量反流。此时，李先生体力完全恢复。术后6个月随访时，李先生再次复查，心电图未发现房颤，心脏超声也与正常人基本相似了——左房内径正常，二尖瓣少量反流。经过多次动态心电图检查，结合李先生房颤消融后从未出现过心慌等症状，表明他的房颤治愈了，可停用抗凝药物，正常工作了。

一般来说，心衰是各种心脏病的终末期表现，死亡率较高，很难完全治好。心衰患者通常五年生存率只有50%左右。美国相关研究显示，心衰患者在出院后60天死亡率为15%，一年后死亡率高达30%。国内相关研究显示，我国的心衰患者在确诊后一年的死亡率也达到20%，一年的再住院率达到60%。所以，一旦被确诊为心衰，请千万要足够重视，找准病因，并遵从心血管医生的建议进行及时、规范、系统的治疗。

常见的导致心衰的原因有冠心病、心脏瓣膜病、心肌病及心律失常等。那么，结合李先生的案例，哪些因素可以导致二尖瓣大量反流，诱发严重左心衰呢？

房颤导致功能性二尖瓣反流的机制较为复杂，现在还没有完全搞清楚。房颤引发左房扩大，左房越大越容易房颤，从而形成恶性循环。左房扩大引起二尖瓣环扩大。二尖瓣相当于房子的门窗，房子变大了，门窗就相对性地关闭不严了。房颤时，二尖瓣收缩期瓣叶运动距离发生改变，也可以导致二尖瓣关闭不全。左房心肌在房颤时不能收缩了，二尖瓣瓣环收缩力也会下降，从而导致二尖瓣反流。另外，房颤的心律是绝对不齐的，这种心律的明显变化也会诱发二尖瓣反流。这些因素可以相互作用，导致二尖瓣大量反流，诱发严重左心衰。

除了导管消融，伴有心衰的房颤患者还需要采取以下措施，简单来讲就是“三抗”：抗凝、抗心律失常和抗心衰。

房颤的治疗其实是很麻烦的。房颤时心房肌失去收缩功能，仅仅会蠕动，左心房内就容易形成血栓，尤其是左心耳内。这些血栓随时可以掉下来，随着血流到处跑，最常见的是脑动脉，血栓堵塞脑血管便会引起偏瘫、失语、痴呆等中风症状。

抗凝药物就是让血液不容易凝固，减少血栓形成，华法林、利伐沙班等抗凝药可以明显降低脑中风。但是，在部分患者中——尤其是大于80岁的高龄患者，抗凝治疗可以导致胃肠道及颅内出血，这些出血往往是致死性的。另外，冠心病支架或者搭桥术后的患者需要阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板治疗，这些药物也会出血。冠心病合并房颤时，抗凝加上抗血小板的治疗会导致出血风险明显增加。

在利伐沙班、艾多沙班等新型抗凝药物出来之前，华法林是主要的抗凝药。维生素K是凝血过程必不可少的，华法林通过对抗维生素K来减少血栓形成。很多绿叶蔬菜或水果含有维生素K，可以降低华法林的抗凝作用。抗心律失常药、降压药、降脂药、降糖药、抗生素等药物也会影响华法林的药物代谢，导致华法林的血液浓度不稳定。华法林浓度过高会导致出血，而浓度过低又不能发挥抗凝的作用。如何调整华法林的用量，是心内科医生最为头疼的事情。

抗心律失常就是抑制房颤发作，维持正常的心律。但是，安全有效的抗心律失常的药物并不多，常用的药物包括胺碘酮、心律平、索他洛尔等。这些药物都会引起心跳过慢，也可能诱发室速等恶性心律失常。其中，胺碘酮疗效较好。由于药物中含有碘，胺碘酮可以引起甲状腺功能异常，也可以沉积于肺内诱发肺纤维化，还可以损伤肝脏功能。最为重要的是，这些药物仅仅是减轻房颤的症状，抑制心肌兴奋，并不能将兴奋的心肌隔离或者清除。

房颤可以通过多种途径导致心衰，心衰也是房颤患者反复住院的最为常见的原因。肾素-血管紧张素-醛固酮系统的抑制剂在治疗其它原因导致的心衰患者中效果较好，比如：各种“普利类”药物、“沙坦类”药物、“洛尔类”药物及“螺内酯”。然而，在房颤导致的心衰患者中，这些抗心衰的药物效果较差。再同步化治疗（CRT）是较为有效的治疗心衰的介入手段，但对房颤导致心衰的患者并不推荐使用。近几年，临床治疗指南推荐导管消融作为治疗房颤诱发心衰的首选措施，但是，这些心衰患者的房颤多数已经持续较长时间，导管消融的疗效欠佳，像李先生这么幸运的房颤患者并不常见。

综上所述，通过李先生的案例，虽然房颤导致二尖瓣反流的机制较为复杂，但是，微创手术根治房颤后，患者的二尖瓣反流明显减少，心衰明显改善，甚至可以完全消失。对于这种功能性二尖瓣反流，建议患者配合医生积极寻找原因，尽早治疗，以避免外科开胸等创伤较大的手术。

作者：张建强 同济大学附属东方医院心内科心律失常中心副主任

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